Liquiditeitsbeheersing in de zorg: gezond of zorgwekkend?

Een bankrekening die zichzelf constant op peil houdt ongeacht de uitgaven, wie wil dat nou niet? Voor veel gezondheidszorgorganisaties was dit nog niet zo lang geleden gesneden koek. Dat is echter drastisch veranderd. Tegenwoordig is het kunnen beschikken over voldoende liquide middelen voor zorginstellingen niet langer vanzelfsprekend.

Door de gewijzigde bekostigingsstelsels in combinatie met de groeiende vraag naar zorg, is sprake van een geheel nieuwe dynamiek in de financiële bedrijfsvoering van zorginstellingen. Daarbij nemen de risico’s toe, groeit de vraag naar voorfinanciering en hebben zorginstellingen te maken met toenemende variatie en onzekerheden met betrekking tot hun inkomstenbronnen. De urgentie van tijdige en volledige managementinformatie, met name met betrekking tot de liquiditeitspositie, is daarmee sterk toegenomen.

Ontwikkelingen in het zorgstelsel

Tot voor kort domineerde het beeld dat zorginstellingen vanwege hun sociale en maatschappelijke functie te allen tijde financieel zouden worden geholpen en dan ook niet failliet konden gaan. Dit beeld is veranderd doordat de actuele wet- en regelgeving zorginstellingen vandaag de dag steeds vaker als reguliere ondernemingen beschouwt. Hiermee wordt bedoeld dat zorginstellingen niet langer budgetgefinancierd zijn zonder noemenswaardige risico’s, maar getransformeerd zijn tot outcome-georiënteerde bedrijven met een voor de bedrijfsvoering knellend exploitatierisico. Zorginstellingen zijn tegenwoordig, net als reguliere ondernemingen, omzet- en resultaatafhankelijk en opereren daardoor in een geheel andere economische context dan in het verleden.

Opstapeling van problemen

In de afgelopen jaren is het zorgstelsel sterk gewijzigd. Dit met als doel om de groeiende zorgkosten te beheersen zonder dat de zorg aan kwaliteit inboet. Deze wijzigingen hebben zich niet zonder problemen voltrokken.

Het nieuwe stelsel van zorgfinanciering schrijft onder meer voor dat zorginstellingen hun kosten pas na afloop van het zorg- en behandeltraject kunnen declareren. Hierdoor is er bij zorginstellingen een grote behoefte aan voorfinanciering van onderhanden zorg ontstaan. Zorgverzekeraars zijn echter steeds meer terughoudend in de bevoorschotting van onderhanden zorg waardoor zorginstellingen met een acuut financieringsprobleem worden opgezadeld.

Met de introductie van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn de spelregels in het zorglandschap fors gewijzigd. Zorgverzekeraars en gemeenten hebben met deze wet beduidend meer invloed gekregen. In de jaarlijks terugkerende zorgcontractering staan zorginstellingen lijnrecht tegenover zorgverzekeraars en gemeenten om, vaak moeizaam, de tarieven en het volume van de te leveren zorg uit te onderhandelen. Bijzonder pijnlijk hierbij zijn de uitkomsten van een onderzoek door ActiZ, de koepelorganisatie van verpleeghuizen en thuiszorg. Uit dit onderzoek blijkt een toenemend verschil tussen de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als richtlijn voorgeschreven tarieven en de werkelijk overeengekomen tarieven tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen. Het gevolg van dit verschil is dat zorginstellingen steeds meer moeite hebben met het balanceren van hun inkomsten en uitgaven. Deze ontwikkelingen laten duidelijke sporen na in de financiële gezondheid van zorginstellingen. Uit een enquête van ActiZ in 2017 blijkt dat één op de vijf zorginstellingen voor verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT) op korte termijn een continuïteitsrisico verwacht. Enerzijds hebben zorginstellingen veelal variabele inkomsten, die qua omvang en tijdstip van ontvangst steeds meer worden getekend door onzekerheden. Anderzijds bestaan de kosten hoofdzakelijk uit personeelskosten en kapitaalslasten en hebben derhalve een overwegend vast karakter.

Oplossing met kanttekening

Een lening kan uitkomst bieden om de financiële druk op de bedrijfsvoering enigszins te verlichten. Hier ontstaat echter een nieuwe uitdaging. Voordat een bancaire instelling besluit een lening te verstrekken, zal zij ter onderbouwing vragen naar een gedetailleerde liquiditeitsrapportage. Voor het bedrijfsleven is een liquiditeitsrapportage een bekend vereiste. Voor zorginstellingen daarentegen is dit een relatief nieuw fenomeen.

De praktijk wijst uit dat veel zorginstellingen niet over een gedetailleerde liquiditeitsrapportage beschikken. Veel zorginstellingen komen niet veel verder dan een ad-hoc liquiditeitsrapportage. De reden? Veel zorginstellingen ervaren het opstellen van een liquiditeitsrapportage, inclusief meerjarenprognose, als een complexe en tijdrovende taak waarvoor hun administratieve processen niet zijn toegerust. Wellicht een pijnlijke constatering, maar begrijpelijk als men de financiële historie van zorginstellingen in ogenschouw neemt.

CASUS

Een buitenlandse investeringsmaatschappij, die alleen in specifieke zorgsegmenten wil opereren, heeft een bestaande Nederlandse zorginstelling gekocht. De aandeelhouder heeft een Europese visie en wil kostenbesparingen realiseren door bijvoorbeeld Europese centrale inkoop. Daarnaast wil ze haar Europese netwerk uitbreiden met vergelijkbare zorginstellingen. Rendement en liquiditeit zijn de toverwoorden om de financiering van nieuwe acquisitie van zorginstellingen mogelijk te maken. In de dagelijkse verantwoording van de zorginstelling aan de investeringsmaatschappij is de nadruk meer en meer komen te liggen op rendements- en liquiditeitseisen. Binnen de bedrijfsvoering van de zorginstelling vraagt dit om een betere beheersing van de liquiditeitspositie. Dit vereist nieuwe en betere stuurinformatie dan voorheen.

Custom made liquiditeitsrapportage

De genoemde ontwikkelingen onderstrepen de noodzaak voor zorginstellingen om te kunnen beschikken over een liquiditeitsrapportage die realtime inzicht geeft in de huidige en toekomstige liquiditeitsontwikkeling. Maar hoe moet een dergelijke rapportage eruitzien? Welke informatie dient een voor de zorgsector specifieke liquiditeitsrapportage te bieden? Door middel van een rondgang langs zorgbestuurders, bancaire financieringsspecialisten en financiële detacheerders in de zorg, zijn essentiële criteria geïnventariseerd. Uit deze gesprekken is naar voren gekomen dat onderwerpen als voorfinanciering, het mogelijk overschrijden van de omzetplafonds, inclusief de verrekeningen die daaruit voortvloeien en het verplicht moeten voldoen aan specifieke omzetmodellen, sleutelelementen zijn in een liquiditeitsrapportage voor zorginstellingen. Daarbij neemt de complexiteit van prognosticeren toe omdat ontvangsten in toenemende mate een variabel karakter hebben en bovendien de diversiteit van financieringsbronnen toeneemt.

Denk hierbij bijvoorbeeld aan de transitie jeugdzorg waarbij de financiering nu niet langer via het zorgkantoor verloopt maar via gemeenten. De op te stellen liquiditeitsrapportage moet zo uitgekiend zijn dat zij met deze complexiteit rekening houdt. Voor een accurate prognose is het essentieel dat de ontwikkeling van de toekomstige inkomende en uitgaande kasstromen in kaart wordt gebracht. Een accurate vaststelling van deze ontwikkeling kan grotendeels worden bewerkstelligd door parameters te verwerken in een liquiditeitsrapportage. Denk bijvoorbeeld aan het betaalgedrag van debiteuren, ad-hoc investeringen, overproductie met als gevolg een verplichte terugbetaling en onvoorziene gebeurtenissen, zoals claims.

Deze eigenschappen van een liquiditeitsrapportage maken een vergelijking tussen de realisatie en de prognose mogelijk. De uitkomsten van deze vergelijking kunnen als voortschrijdend inzicht gebruikt worden om de prognose bij te stellen. Voortschrijdend inzicht houdt in dat men kennis heeft opgedaan die relevant blijkt te zijn voor een eerder genomen beslissing. Op basis van dit voortschrijdende inzicht kan men eerdere beslissingen bijstellen en keuzes heroverwegen.

LIQUIDITEITSRAPPORTAGE IN DE PRAKTIJK

Voor veel zorginstellingen is een liquiditeitsrapportage nieuw. Naar aanleiding van de casus en de problematiek omtrent de versnippering van ontvangsten van zorginstellingen is duidelijk geworden dat een liquiditeitsrapportage rekening moet houden met de diverse facetten die eigen zijn aan de zorgsector, zoals: voorfinanciering, bevoorschotting, specifieke spelregels naar aanleiding van de transities, omzetplafonds inclusief overproductie en specifieke omzetmodellen waaraan zorginstellingen moeten voldoen.

Voor de zorginstelling uit de casus is een liquiditeitsrapportage die hieraan voldoet, ook daadwerkelijk ontwikkeld, getest en succesvol geïmplementeerd. Door koppelingen met het zorginformatiesysteem van de zorginstelling kunnen wijzigingen in de zorgproductie direct worden beoordeeld op de daaruit voortvloeiende consequenties voor de liquiditeitsprognose. Koppelingen met de financiële administratie geven niet alleen realtime inzicht in de liquiditeitspositie en een gedetailleerd overzicht van de verschillende inkomstenbronnen, maar de ontwikkelde rapportage signaleert ook inefficiënties in het werkkapitaalmanagement en biedt bovendien de mogelijkheid om scenarioanalyses uit te voeren. Doordat de liquiditeitsrapportage naast prognoses ook grafieken, ratio’s en verschillenanalyses bevat, kan de liquiditeitspositie van de zorginstelling uitgebreid worden geanalyseerd.

Toepassing in de praktijk wijst uit dat de rapportage adequaat inzicht geeft in de liquiditeitspositie van de zorginstelling. Daarmee is een bron van toenemende onrust bij de zorgbestuurders en de aandeelhouder getackeld.

Bewustwording zorgbestuurders

De liquiditeitsrapportage is niet alleen geschikt voor het sturen op liquiditeit en het gemakkelijker verkrijgen van financiering. Zij is ook bijzonder geschikt voor het creëren van de bewustwording bij zorgbestuurders dat sturen op liquiditeit noodzakelijk en urgent is.

Immers, de marges tussen de enerzijds alsmaar variërende inkomsten en de anderzijds met de groeiende vraag naar zorg lastig te beheersen uitgaven zijn zeer klein. Dit betekent dat beheersing van de liquiditeitspositie prominent op de agenda van zorgbestuurders behoort te staan. De kwaliteit van de liquiditeitsbeheersing waarborgt immers de continuïteit van de bedrijfsvoering en is daarmee een randvoorwaarde voor de kwaliteit van zorg. Liquiditeit wordt niet voor niets de zuurstof van iedere organisatie genoemd.

Deze publicatie is geschreven door Melvin Koole, Daley van de Bilt, Carlo Fritz en Wil van Erp en is verschenen in het ControllersMagazine (CM) januari/februari 2018.

Melvin Koole BSc en Daley van de Bilt BSc zijn recent met honours kwalificatie in Bedrijfseconomie afgestudeerd aan de Hogeschool Utrecht, drs. Carlo Fritz was business line manager en financial controller bij Cure4 en dr. Wil van Erp is hoofddocent aan de Hogeschool Utrecht.

Melvin Koole en
Daley van de Bilt

Assistent Controllers

Melvin Koole

AFAS Consultant

Daley van de Bilt

Assistent Controller

©2018 Cure4 |

Over Cure4 | Cure4 Team | Privacy statement | Disclaimer | Nieuwsbrief
Contact